Posso esser padre dopo essermi sottoposto ad una vasectomia?

L’ infertilità provocata da un intervento chirurgico di pianificazione familiare (vasectomia) é un problema abbastanza frequente. Mutando le condizioni di ogni persona si è obbligati talvolta a rivalutare scelte che precedentemente sembravano irrevocabili. La Riproduzione Umana é un settore specialistico della Medicina, che utilizza conoscenze della Ginecologia e della Biologia e che ha sviluppato tecniche adeguate. Identifica e eventualmente risolve casi di sterilità a volte complessi, tra questi quelli di vasectomia, permettendo al maschio di avere un figlio. Al momento vi sono due terapie possibili:

• Fecondazione in vitro (FIV) tramite iniezione intracitoplasmatica
  di spermatozoi (ICSI) prelevati da testicolo, da epididimo, o da vaso deferente
• Microchirurgia riparatrice del vaso seminale (vasovasostomia)

I criteri fondamentali nella scelta dell’una o dell’altra terapia sono: in primo luogo, l’età della donna (maggiore o minore di 35 anni) e la pianificazione di più di una gravidanza futura.

Se la donna supera i 35 anni e/o se la coppia vuole avere soltanto una gravidanza, si opterà per una terapia che preveda il prelievo chirurgico degli spermatozoi e la FIV-ICSI.

In questo caso, il periodo tra l’impiego della tecnica e la possibile gravidanza è breve e la coppia potrà continuare a non impiegare metodi contraccettivi.
Se si vuole invece che sia praticata una reimpermeabilizzazione (vasovasostomia) della via seminale per avere così la possibilità di generare in maniera spontanea, allora si raccomanda un intervento di microchirurgia riparatrice dei condotti deferenti. Se l’intervento avrà avuto successo determinando la presenza di spermatozoi nell’eiaculato e la possibilità di generare naturalmente, la coppia dovrà utilizzare metodi contraccettivi se non vuole avere una nuova gravidanza. Inoltre, dal momento che il tempo necessario per valutare il successo di questa tecnica è più lungo, la si sconsigliata alle donne che abbiano più di 35 anni.

Laddove anche dopo una vasovasostomia non si riesca ad avere una gravidanza a causa della mancanza o dell’insufficiente presenza di spermatozoi nell’eiaculato, sarà necessario programmare il ricorso a tecniche di riproduzione assistita (FIV-ICSI).

Esame dell’infertilità

Si tratta di un insieme di analisi, valutazioni e prove complementari, che vengono eseguite con lo scopo di valutare la fertilità teorica della coppia prima che venga pianificato un ciclo di FIV- ICSI:

Nella donna

• E’ necessario esaminare le annotazioni della temperatura basale negli ultimi mesi, per conoscere se avviene ovulazione e in quale data.
• Si effettua l’analisi del sangue, per accertarsi che non vi siano alterazioni ormonali (FSH, LH e estradiol).

Nel maschio

• Sotto anestesia locale, si preleva un campione di seme dal vaso deferente o dall’epididimo, che permette di conoscere la qualità per valutare le possibilità di dare avvio al ciclo di FIV- ICSI. Concluso l’esame, il campione viene congelato per essere utilizzato nel ciclo di FIV- ICSI. Se la qualità del campione é bassa, é possibile effettuare una biopsia testicolare (prelevare un campione del tessuto del testicolo), da cui estrarre gli spermatozoi.
  Quest’intervento può essere praticato in un giorno.

Esame di secondo livello

Laddove si pensi che vi possano essere patologie endometriali, é possibile effettuare un’isteroscopia. Si tratta di un’esplorazione della cavità uterina che viene eseguita senza ricorrere ad alcuna anestesia. Consente di diagnosticare e quindi stabilire la terapia più adeguata per alcune patologie. Se viene diagnosticato un mioma o un polipo, l’unica terapia é l’asportazione, che può essere praticata o con un’ operazione chirurgica o programmata successivamente.

LE TECNICHE CONSIGLIATE PER LA RIPRODUZIONE ASSISTITA

Generalmente, le tecniche utilizzate in questi casi di sterilità, dove non vi sia alcun problema di sterilità per la donna, puntano ad avere un campione del seme di buona qualità da cui ottenere gli spermatozoi sufficienti per fertilizzare gli ovuli della donna.
La Riproduzione Assistita, sopratutto in questi casi, é un insieme di tecniche ad alta precisione che mettono assieme ginecologi, andrologi, biologi, che viene praticata in centri specializzati.

Microaspirazione del vaso deferente o dell’epididimo

Si tratta di isolare il vaso deferente, sotto anestesia, per praticare un’incisione con manipolazione, interfacciato ad una lente d’ingrandimento, ed introdurvi un sottile catetere. Successivamente, con l’ausilio di strumentazione di precisione, si effettua una limitata aspirazione, ricavandone una piccola quantità di liquido seminale. Lo si studierà poi al microscopio, si identificheranno e preleveranno gli spermatozoi che verranno congelati ed utilizzati per la fecondazione degli ovuli della donna. Si può applicare la stessa tecnica sull’epididimo, sulla base della valutazione individuale dell’andrologo.
Se in precedenza si é già certi della possibilità di ottenere spermatozoi di qualità, si può praticare questa tecnica nello stesso giorno della puntura follicolare, quando si potrà disporre degli ovuli della donna.

Fecondazione in vitro con iniezione intracitoplasmatica

Il numero di spermatozoi che si ricavano con la microaspirazione del vaso deferente o dell’epididimo é sempre insufficiente a realizzare una fecondazione in vitro che non impieghi l’iniezione intracitolplasmatica degli spermatozoi (ICSI).
In ogni caso, la FIV- ICSI é una tecnica ad alta precisione che presuppone un metodo rigoroso ed apparecchiature sofisticate ma che, se opportunamente impiegata é ben fruttuosa. Nello specifico, la fecondazione, come indica il nome stesso, non si realizza nel suo ambiente naturale, bensì in laboratorio.

• Lo scopo della prima fase é riuscire a controllare il ciclo della donna. A tal fine si impiegano farmaci che devono essere somministrati consecutivamente. La stimolazione farmacologica dell’ovulazione consente di ottenere più ovuli in un unico ciclo mestruale, accrescendo le probabilità di successo attraverso la selezione dei migliori.
• Il monitoraggio dell’ovulazione viene effettuato attraverso ecografie seriate in attesa d’individuare un numero di follicoli dalle dimensioni appropriate per eseguire una puntura guidata. La puntura viene effettuata ambulatorialmente in sala operatoria sotto anestesia.
• L’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi, detta ICSI, a causa del suo originario nome inglese (Intra- Cytoplamatic Sperm Injection), é l’iniezione diretta di ogni singolo spermatozoo in uno specifico ovulo (in una zona del citoplasma cellulare) grazie ad un micromanipolatore combinato con un microscopio.
• Prima di essere utilizzati nella fertilizzazione, gli spermatozoi devono essere scongelati e essere preparati in laboratorio (se non vengono utilizzati immediatamente). Questa fase avviene contemporaneamente alla preparazione degli ovuli della donna, estraendo in ciascuno la membrana cellulare esterna che li avvolge.
• Dopo due o tre giorni dalla ICSI, si selezionano i migliori tra gli embrioni ottenuti con la fecondazione. Due o tre di questi vengono trasferiti nell’utero della donna, attraverso una tecnica simile all’inseminazione artificiale ma che prevede il controllo ecografico diretto. Generalmente, s’impianterà soltanto uno di questi embrioni, anche se talvolta possono essere anche due quelli che si sviluppano.

Gli embrioni che non sono stati utilizzati vengono congelati in idrogeno liquido (crioconservati) e possono venire poi riutilizzati in un ciclo successivo, nel caso in cui al primo tentativo non si fosse verificata alcuna gravidanza. Sicuramente questo procedimento rende questa tecnica più semplice ed immediata, anche se il tasso di successo della gravidanza si riduce sensibilmente.

Cos’é la vasovasostomia?

In questa circostanza, oltre alla FIV- ICSI, é possibile optare per una vasovasostomia, un intervento chirurgico di precisione che consiste nel tentativo di ricanalizzare il vaso deferente che é stato selezionato durante la vasectomia. Questa tecnica viene praticata sotto anestesia con un ingrandimento ottico (attraverso una lente d’ingrandimento chirurgica), poiché il vaso deferente deve essere anastomizzato in modo perfetto, unendo i due monconi. Innanzitutto é necessario produrre nuovo tessuto, eliminando cicatrizzati, prossimale e distale ( i punti dove é stato sezionato il vaso deferente) e in seguito vengono riavviicinati e suturati con del filo molto sottile.
Dopo avere praticato la vasovasostomia é necessario fare trascorrere qualche tempo (alcuni mesi) prima di poterne valutare il risultato, e cioè, se si sia ristabilito un numero sufficiente di spermatozoi nell’eiaculato. Sebbene possa apparire una soluzione semplice nel caso di vasectomia, l’efficacia di questa tecnica incontra alcune difficoltà:

• Sebbene sia piuttosto raro, la vasovasostomia non é sempre possibile eseguire correttamente, poiché gli estremi del vaso deferente tendono a ritrarsi e potrebbero essere molto lontani l’uno dall’altro.
• Anche se chirurgicamente l’intervento é stato un successo, non ci sono garanzie sui risultati, poiché non é sufficiente accostare e suturare bene gli estremi del vaso deferente che deve riacquistare la sua capacità di trasportare il liquido seminale, ma questo non é possibile valutarlo al momento dell’intervento. Può verificarsi che nell’eiaculato non vi siano spermatozoi.
• Sebbene infine si possano superare queste due difficoltà, può accadere che la quantità dell’eiaculato o la sua concentrazione di spermatozoi non consentano di ricavare materiale sufficiente per effettuare un’inseminazione artificiale. In questo caso é necessario utilizzare la FIV- ICSI come in precedenza.

In conclusione, quando si desidera un figlio dopo essersi sottoposti ad una vasectomia, é consigliabile orientarsi verso una FIV- ICSI. Tuttavia, se si desidera avere più di un figlio, la vasovasostomia resta una valida alternativa, sopratutto se la donna é sufficientemente giovane e possa restare fertile per alcuni anni.
 

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